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Q1.貴社は雇用保険に加入していますか？ はい　 いいえ
Q２.雇用保険に加入している方は何人ですか？ 人
Q3.雇用保険に加入していない方は何人ですか？ 人
Q4.就業規則で定年は何歳になっていますか？ 歳
Q5.過去に就業規則を労働基準監督署に届け出たことがありますか？ はい　 いいえ
Q6.1年以上雇用している55歳以上64歳以下の従業員数（雇用保険加入者）は何人ですか？
またそのうちわけを記入して下さい。		 人

内訳

◎55歳 人 ◎56歳 人 ◎57歳 人 ◎58歳 人◎59歳 人

◎60歳 人 ◎61歳 人 ◎62歳 人 ◎63歳 人◎64歳 人
Q7.従業員の雇入れを予定していますか？ 月

雇入れる従業員の種類

一般従業員 　 専門職（経験3年以上）　 管理職　 高齢者（55歳以上）
Q8.新規創造・新分野への進出等に伴う経費を300万円以上予定している。 はい　 いいえ

Q9.会社の決算月はいつですか？

 月
Q10.従業員の退職金制度を整備している。 はい　 いいえ
Q11.社内規程の整備状況について はい　 いいえ
Q12.今まで受給したことのある助成金にチェックして下さい。
継続雇用制度奨励金 　 特定求職者雇用開発助成金　 生涯能力開発給付金
中小企業雇用創出人材確保助成金　 その他の助成金
企業名 代表者名
事業所所在地 設立年月日
資本金 千円 売上高 千円
TEL （業種）
FAX ご担当者 様

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